Introducción
Un nuevo fármaco está cambiando para siempre el panorama de los tratamientos de la diabetes y la obesidad. Su nombre es semaglutida, y sus marcas Ozempic y Wegovy. Estos dos medicamentos han arrasado en todo el mundo gracias a sus beneficios para la glucemia y el control del peso.
Aunque son eficaces, pueden hacerte un agujero en el bolsillo si las compras con tu propio dinero. Pero, ¿por qué hacerlo si tienes seguro?
En este artículo investigamos si tu seguro cubre el Ozempic y el Wegovy. ¿Cuándo lo cubren y cuándo no? Las respuestas a todo esto y más cuando sigas leyendo.
¿Qué es la semaglutida?
Antes de sumergirnos en la cobertura del seguro médico para la semaglutida, es importante que definamos rápidamente qué es. ¿Qué es la semaglutida y cómo funciona exactamente?
La semaglutida pertenece a una clase de fármacos, los agonistas receptivos del péptido-1 similar al glucagón, o GLP-1 Ras. En nuestro intestino hay una hormona, la GLP-1. Tras consumir alimentos, el GLP-1 hace que el páncreas libere insulina, una hormona que regula los niveles de azúcar en sangre.
La semaglutida imita al GLP-1 y hace lo mismo. También tiene un efecto que ralentiza la digestión (retrasa el vaciado gástrico), haciéndote sentir lleno durante más tiempo. Como resultado, disminuye el apetito y se pierde peso.
Sólo puedes comprar productos de semaglutida con receta médica. Ozempic y Rybelsus están aprobados por la FDA para tratar la diabetes de tipo 2, mientras que Wegovy es para perder peso. A pesar de estas distinciones, los médicos suelen recetar Ozempic fuera de indicación para el control del peso.
Coste de la semaglutida
Para poder tomar semaglutida, los pacientes necesitan un IMC de 27 con una afección relacionada con el peso o un IMC de 30 o más. Una vez obtenida la receta, comprar semaglutida es sencillo.
Según un informe de noviembre de 2024las marcas de semaglutida tenían los siguientes precios de venta en farmacia para el suministro de un mes:
- Ozempic: 830-870 $ (precio de lista a 968,52 $)*.
- Wegovy: 1.237 $-1.340 $ (precio de catálogo a 1.349,02 $)*.
- Rybelsus: $848-$917 (precio de catálogo a $968,52)*.
El seguro médico puede cubrir estos fármacos si tienes diabetes de tipo 2 o si padeces obesidad. Mientras tanto, las marcas rivales de la semaglutida cuestan entre 852* y 1.500* $ al mes sin seguro.
***Nota: Los precios están sujetos a cambios.
El sistema sanitario estadounidense
La mayoría de los estadounidenses acceden al seguro médico a través de sus empleadores, compartiendo las primas con sus empresas. Otros compran planes de salud individuales o familiares.
La cobertura de los medicamentos depende del formulario de la aseguradora, una lista de medicamentos aprobados. La cobertura de Ozempic o Wegovy depende de pólizas específicas. Incluso con cobertura, los pacientes pueden seguir soportando costes parciales.
Aunque es posible que el seguro cubra el medicamento, la cobertura puede no ser del 100%. Puede haber ocasiones en las que tengas que pagar parte del coste.
Comprobación de la cobertura de semaglutida
Para confirmar la cobertura de Ozempic o Wegovy, visita sus sitios web. Rellena un cuestionario, envía tus datos y comprueba tu aseguradora. También puedes revisar los documentos de tu póliza de seguro médico o consultar a tu agente de seguros.
No cobertura de semaglutida
La Dra. Peminda Cabandugama explica que las aseguradoras suelen considerar la obesidad como cosmética y no una enfermedad crónica. Los elevados costes también disuaden de la cobertura. Por ejemplo, los gastos mensuales superan fácilmente los 1.000 dólares.
En 2023, sólo uno de cada cuatro empresarios cubría los medicamentos GLP-1 para adelgazar. Estos empresarios, sin embargo, están endureciendo los criterios para su elegibilidad.
Otro obstáculo para la cobertura es una ley de 2023 que impide que Medicare cubra los medicamentos para perder peso. Medicare es el seguro sanitario federal estadounidense para ciudadanos de 65 años o más.
Paradójicamente, los pacientes que tienen éxito a veces pierden la cobertura. El Dr. Dan Azagury señaló que las aseguradoras denegar la cobertura cuando los pacientes alcanzan un IMC saludable, contrarrestando los objetivos del tratamiento.
«Hemos tenido un paciente que empezó con un IMC de 33 y ahora tiene un IMC normal de 22, y el seguro dice: ‘Bueno, ahora tienes un IMC normal, así que no estás cubierto'», comparte el Dr. Dan Azagury, director médico de la Clínica Interdisciplinaria Bariátrica y Metabólica de Stanford.
Azagury cree que esto frustra el propósito del medicamento, que es ayudar a tratar y mantener la buena salud de los pacientes. Lo comparó con alguien que consiguiera regular sus niveles de azúcar en sangre dejando de tomar su medicación. Sin embargo, tendría que esperar a que los niveles de azúcar en sangre se dispararan antes de volver a utilizar el mismo medicamento.
Un resquicio de esperanza
Sin embargo, hay un rayo de esperanza. Cada vez son más las empresas que prevén incorporar medicamentos para adelgazar a sus planes de salud en 2024.
Novo Nordisk y Eli Lilly están acelerando los ensayos para demostrar los beneficios para la salud de sus medicamentos más allá del tratamiento de la diabetes y la obesidad. De este modo, será más fácil para los pacientes acceder a los caros medicamentos que necesitan. Los ensayos clínicos investigan si los medicamentos pueden reducir el riesgo de infarto de miocardio, enfermedad renal y otras enfermedades crónicas relacionadas con la obesidad.
En agosto de 2023, Novo Nordisk descubrió que Wegovy, la marca de semaglutida para adelgazar, reducía el riesgo de problemas cardiovasculares en un 20%.
En ensayos anteriores, la semaglutida ha conseguido mejorar la presión arterial y el colesterol, dos factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, la FDA necesita estudios independientes que investiguen la salud cardiaca antes de poder concluir que un fármaco tiene ese beneficio.
En octubre de 2023, Novo Nordisk anunció en que la semaglutida ralentizaba el desarrollo de la enfermedad renal en pacientes con diabetes de tipo 2.
Promesa legislativa
La Ley 2021 para Tratar y Reducir la Obesidad proponía la ampliación de Medicare para incluir los medicamentos para perder peso. Aunque la ley recibió 154 copatrocinadores, no llegó a votarse en el pleno de la Cámara antes de que terminara la legislatura.
Sin embargo, la Oficina Presupuestaria del Congreso ha pedido que se realicen nuevas investigaciones para apoyar el uso de medicamentos para adelgazar en Medicare. También están dispuestos a examinar el ahorro potencial que podría suponer.
Más ahorro a largo plazo
Una investigación realizada en la conferencia ObesityWeek 2023 reveló que los ejecutivos de recursos humanos y los consultores de prestaciones tenían una opinión positiva de los medicamentos para adelgazar. Estaban de acuerdo en que pueden ayudar a sus empleados a mejorar su calidad de vida en general. Además, estaban interesados en examinar más información que justificara la aprobación de esas coberturas de alto coste.
Los economistas señalan que, aunque los medicamentos para adelgazar son costosos, ahorran dinero a la gente. Ayudan a prevenir el riesgo de problemas cardiacos como muertes cardiovasculares, infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares.
Un estudio de la USC calculó que Medicare podría ahorrar 175.000 millones de dólares en 10 años si cubriera los nuevos fármacos GLP-1 para la pérdida de peso. La sociedad estadounidense en su conjunto podría ahorrar hasta 1 billón de dólares si todos los estadounidenses elegibles fueran tratados con ellos.
Sin embargo, las compañías de seguros dudan en cubrir los fármacos adelgazantes porque aún se desconocen sus efectos y beneficios a largo plazo.
El problema de la semaglutida compuesta
Los elevados costes empujan a algunos pacientes hacia la semaglutida compuesta, que incluye ingredientes añadidos. Estas versiones compuestas siguen conteniendo el principio activo, pero con la adición de otros ingredientes, como vitaminas.
La FDA ha aprobado que algunas farmacias mezclen a medida variaciones de semaglutida y sus principios activos competidores tirzepatida y dulaglutida. Sin embargo, éstas se vieron afectadas por un problema de suministro en 2022. También ha habido informes que citan efectos adversos de las versiones compuestas. Novo Nordisk y Eli Lilly también han informado de impurezas en los medicamentos compuestos.
Conclusión
La semaglutida está cambiando vidas, con su eficacia demostrada para reducir los niveles de azúcar en sangre y promover la pérdida de peso.
Pero costearlo no es tan fácil. Y las compañías de seguros no lo cubren automáticamente, ni tampoco medicamentos similares, por varias razones:
- Consideran que la obesidad es más una cuestión estética que una enfermedad crónica, y
- Una ley de 2003 prohíbe a Medicare cubrir los medicamentos para adelgazar.
Las compañías de seguros también dejan de cubrir los fármacos adelgazantes una vez que el paciente logra con éxito sus objetivos de tratamiento, lo cual es contrario a la intuición.
El lado positivo es que cada vez más empresas están considerando la posibilidad de ofrecer cobertura, ya que ésta podría repercutir positivamente en la calidad de vida del empleado.
Novo Nordisk y Eli Lilly están en una carrera por demostrar los beneficios de los fármacos para la salud más allá de la diabetes tipo 2 y la obesidad. Por ejemplo, Ozempic ralentizó la progresión de la enfermedad renal en pacientes con diabetes de tipo 2. Eli Lilly también está desarrollando un nuevo fármaco experimental para la pérdida de peso llamado retratrutida. On average, it has helped people lose up to 24% of their body weight.
Una vez que se demuestren los beneficios fuera de la diabetes tipo 2 y la obesidad, será más fácil que se cubra a los pacientes.
Ante el elevado coste de los medicamentos para adelgazar, los consumidores recurren a las versiones compuestas. Novo Nordisk y Eli Lilly advierten de ello debido a informes sobre efectos adversos e impurezas en la medicación.
Para comprobar si tu seguro cubre la semaglutida y otros medicamentos similares para adelgazar, revisa tu póliza de seguro médico. Alternativamente, los sitios web de Ozempic y Wegovy tienen páginas dedicadas a comprobar la cobertura del seguro de tus productos.
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